El estímulo de erección normal (en el que interviene el sistema parasimpático) normalmente comienza por el sistema nervioso central y se refuerza por los estímulos sensorios del pene, se dilatan las arterias del pene y se relajan las cavernas musculares a través de un mensajero bioquímico, el óxido nítrico.

Esto favorece que la sangre fluya en los espacios cavernosos del pene, que aumente la presión en el pene y se consiga la tumescencia. La presión aumentada comprime las venas contra las capa de tejido fibroso llamada túnica albugínea, mientras se impide la salida así de la sangre y llevando a la rigidez.

Las causas de la impotencia pueden ser psicológicas (factores como la tensión, depresión mental y ansiedad sobre la actividad sexual) u orgánicas, o una mezcla de los dos. Las causas orgánicas incluyen la deficiencia andrógenica debida al hipogonadismo, el trastorno neurológico (incluyendo las lesiones centrales o periféricas debidas a malignidad o trauma), las alteraciones vasculares periféricas, y anormalidades del pene como la enfermedad de Peyronie (fibrosis del pene, que se deforma totalmente) o microfalo (tamaño pequeño).

A veces el trastorno orgánico puede ser secundario a otra enfermedad, como la diabetes mellitus o la diabetes, dónde la alteración neurológica y vascular causa impotencia en más de un tercio de todos los pacientes. Algunos medicamentos pueden producir impotencia entre sus efectos adversos, conviene que consulte a su médico.

Tratamientos
Los acercamientos al manejo del trastorno eréctil dependen de alguna manera de los factores causales, y es importante determinar si el trastorno es principalmente psicógeno, orgánico, o de origen mixto. Su médico probablemente realizará una detallada historia médica para encontrar los posibles factores contribuyentes como la hipertensión, diabetes, traumatismos, tabaco, cirugías previas en la región pélvica o algún trastorno endocrino o neurológico.

La psicoterapia o terapia conductual puede ser adecuada en pacientes en los cuales no se ha descubierto ninguna causa orgánica, pero incluso si su problema tiene un origen orgánico, los factores de psicosociales también son importantes y debe valorarse si se requiere algún tipo de terapia.

Hasta ahora, el tratamiento se basaba en el uso de una bomba de vacío para inducir la erección por presión negativa, seguida por el mantenimiento de la misma con algún tipo de dispositivo en la base del pene. Otras alternativas eran la inyección de substancias vasoactivas en los cuerpos cavernosos.

El sildenafilo es un tratamiento oral y que tiene eficacia similar a los tratamientos anteriores. Se basa en inhibir la fosfodiesterasa (que es la que degrada el óxido nítrico), por lo que requiere que el proceso de la erección esté intacto. Sin embargo, ha demostrado eficacia en casos de impotencia psicógena y orgánica, por lo que se puede decir que es el tratamiento de primera elección. Está contraindicado en pacientes que toman nitratos.

En los pocos pacientes donde la impotencia es secundaria a la deficiencia andrógenica, puede ser útil el reemplazo androgénico, preferentemente por la inyección intramuscular de un éster de testosterona. La terapia de reemplazo de andrógeno no es de utilidad en pacientes con concentraciones de testosterona normales y puede llevar a riesgos para la salud significantes. Sin embargo, en los pacientes con hipogonadismo secundario a la hiperprolactinemia, hay tratamientos (bromocriptina) que pueden ser eficaces para mejorar la función sexual.